Республика Башкортостан г. Уфа, Лесной проезд, д. 16. ост. "Театр Нур"
Практика, проверенная временем!
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР НЕВРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ "ЕВРОПЭД"
Эдуарда Рашитовича Самигулина

Лечение детей с первого месяца жизни

Нестабильность шейного отдела позвоночника

В норме развитие позвоночника продолжается до 20-22-х лет. Оссификация разных отделов позвоночника осуществляется в следующем порядке: верхнешейный, среднегрудной, шейный, нижнегрудной, поясничный, крестцовый.

В позвоночнике осевая и ротационная нагрузки ложатся на тела позвонков и межпозвонковые диски. Объединенные в единую структуру, они обеспечивают вертикальное положение тела, выдерживают осевую нагрузку, поглощают и распределяют ударную нагрузку. Межпозвонковые диски соединяют позвонки между собой и обеспечивают стабилизирующую функцию позвоночника. Связки позвоночника фиксируют позвонки и межпозвонковые диски между собой и оказывают влияние на амплитуду движений позвоночника. С возрастом прочность связок снижается. Наибольшая растяжимость имеется у задней продольной связки в шейном отделе позвоночника, что обусловливает большую подвижность. Способность позвонков к смещению связана с их локализацией и направлением действия сдвигающего усилия.

Позвоночник сочетает в себе свойства мобильности и стабильности. Мобильность позвоночника зависит от особенностей строения позвонков, величины межпозвонкового диска, механической прочности структур, обеспечивающих стабильность в данном отделе. Самой подвижной частью позвоночника является его шейный отдел. В шейном отделе одна половина всех движений осуществляется в атлантоаксиальном и атлантоокципитальном сочленениях, а другая половина - в нижнешейном отделе.

Стабильность позвоночника - это способность поддерживать такие соотношения между позвонками, которые предохраняют позвоночник от деформации и боли в условиях действия физиологической нагрузки. Стабильность всего позвоночника обеспечивается стабильностью отдельных его сегментов. Позвоночный сегмент представляет собой два смежных позвонка, соединенных межпозвонковым диском.

Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков. Смещение позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. Смещение позвонков может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью. У нестабильности имеются характерные признаки:

нарушение несущей способности позвоночника происходит при воздействии внешних нагрузок, как физиологических, так и избыточных; позвоночник теряет свою способность сохранять определенные соотношения между позвонками;

нестабильность свидетельствует о несостоятельности опорных комплексов, которые предохраняют позвоночник от деформации, а спинной мозг и его структуры защищают от раздражения;

нарушение проявляется в виде деформации, патологическим перемещением позвонков или разрушением элементов позвоночника; нестабильность вызывает боль, неврологические расстройства, напряжение мышц и ограничение движений.

Основным симптомом нестабильности является боль или дискомфорт в шее. В шейном отделе позвоночника у больных с нестабильностью в атлантоокципитальном сочленении ирритативная боль может носить периодический характер и усиливаться после физической нагрузки. Боль является причиной хронического рефлекторного напряжения шейных мышц. У детей нестабильность является причиной развития острой кривошеи. В начале заболевания имеется повышенный тонус паравертебральных мышц, который приводит к их переутомлению. В мышцах происходят нарушения микроциркуляции, развитие гипотрофии и снижение тонуса. Появляется чувство неуверенности при движениях в шее. Нарушается способность выдерживать обычную нагрузку. Возникает необходимость в средствах дополнительной иммобилизации шеи вплоть до поддержки головы руками. В клинике нестабильность шейного отдела позвоночника у взрослых измеряется с помощью балльной системы оценки клинических признаков.

При нестабильности позвоночника смещение позвонков приводит к сужению позвоночного канала, раздражению твердой мозговой оболочки, спинного мозга и его корешков, в результате чего развиваются неврологические нарушения, которые объединены в три группы синдромов:

корешковые синдромы: прострел, цервикалгии, радикулит;

нейродистрофические синдромы: передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы, плечелопаточный периартрит, эпикондилопатия, синдром позвоночной артерии, кардиальный синдром;

спинальные синдромы: переднероговой синдром, заднебоковой синдром, заднестолбовой синдром, проводниковые нарушения.

Выделяют такие виды нестабильности позвоночника, как посттравматическая, дегенеративная, послеоперационная, диспластическая.

Посттравматическая нестабильность развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков. Она осложняет около 10% случаев переломов и переломовывихов позвонков. После травмы нестабильным оказывается тот сегмент позвоночника, в котором произошло повреждение либо переднего, либо заднего опорного комплексов. Посттравматическая нестабильность дает спинальную или корешковую симптоматику. У детей нестабильность развивается как вследствие интранатальной травмы шейного отдела позвоночника при акушерском пособии, во время которого происходит повреждение связок шейного отдела позвоночника, так и в результате постнатальных компрессионных переломов тел позвонков с нестабильным повреждением межпозвонковых дисков и связок. У взрослых после травмы позвоночника в зоне повреждения обнаруживается снижение высоты межпозвонковых дисков, патологическая подвижность и смещение позвонков, вызванное повреждением диска и разрывом связок. При изолированных переломах позвонков, которые не сопровождаются разрывом связок и смещением позвонков, имеется остаточная стабильность, обусловленная сохранностью опорных комплексов позвоночника.

Дегенерация межпозвонковых дисков происходит при остеохондрозе позвоночника. При смещении позвонков в обоих опорных комплексах развиваются обширные изменения, откуда исходят болевые импульсы.

Послеоперационная нестабильность позвоночника связана с нарушением целостности опорных комплексов во время хирургического вмешательства. На практике послеоперационная нестабильность чаще всего наблюдается после ламинэктомии, объем которой оказывает существенное влияние на стабильность позвоночника. Развитие и прогрессирование послеоперационной нестабильности позвоночника связаны с воздействием нескольких факторов: неадекватной нагрузкой на позвоночник в послеоперационном периоде; продолжающейся дегенерацией дисков и рецидивами грыжи; ошибками и недостатками в хирургической технике в виде неоправданно большого объема резекции костных и связочных структур и отсутствия фиксации позвоночника; развитием нестабильности на уровне, смежном с уровнем операции.

Для ликвидации послеоперационной нестабильности требуется проведение повторных операций, которые по сложности не уступают первичному вмешательству.

Диспластическая нестабильность позвоночника развивается на почве диспластического синдрома. Признаки дисплазии обнаруживаются в теле позвонка, межпозвонковом диске, межпозвонковых суставах и связках позвоночника. Нестабильность на нижнешейном уровне связана с врожденной неполноценностью межпозвонкового диска. Краниовертебральная патология сопровождается множественными признаками диспластического развития в виде высокого твердого неба, неправильного прикуса, асимметрии лица и надплечий, лопаток, треугольников талии, а также плоскостопия, диспластической нестабильности плечевых, локтевых, пястно-фаланговых и коленных суставов. Врожденная неполноценность связочного аппарата в краниовертебральном отделе приводит к развитию декомпенсированной нестабильности.

Диспластические изменения могут поражать любой из элементов позвоночника.

В основе консервативного лечения лежит регулируемый процесс фиброзирования межпозвонкового диска в нестабильном сегменте позвоночника. Ношение головодержателя способствует развитию фиброза диска и остановке прогрессивного смещения позвонков. У взрослого пациента развитие фиброза может привести к постепенному избавлению от боли. Как правило, лечение нестабильности позвоночника начинается с применения консервативных методов. Консервативные методы лечения показаны у больных с нестабильностью незначительной степени выраженности, которая не сопровождается резким болевым синдромом и спинальной симптоматикой. К консервативным методам лечения относятся соблюдение щадящего режима, ношение мягкого или жесткого головодержателя, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), новокаиновые блокады при обострении болевого синдрома, массаж и лечебная физкультура мышц спины, физиотерапия (электрофорез, ультразвук).

Основными принципами хирургического лечения нестабильности шейного отдела позвоночника являются стабилизация позвоночника и декомпрессия нервных структур. Операция позволяет ликвидировать компрессию нервов и создать условия для анкилоза позвоночника. У оперативного лечения имеются такие показания, как безуспешное лечение болевого синдрома в течение 1-1,5 мес., стойкая корешковая и спинальная симптоматика, вызванная компрессией нервных структур экзостозами, грыжей диска, гипертрофированной желтой связкой, подвывих на почве нестабильности, непереносимость отдельных видов консервативного лечения (НПВП, физиотерапии и т.д.), частые обострения болевого синдрома с короткой ремиссией.