Республика Башкортостан г. Уфа, Лесной проезд, д. 16. ост. "Театр Нур"
Практика, проверенная временем!
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР НЕВРОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ "ЕВРОПЭД"
Эдуарда Рашитовича Самигулина

Лечение детей с первого месяца жизни

Недоношенные дети

Недоношенные дети на первом году жизни требуют особого внимания специалистов.

Недонашивание – это самопроизвольное и индуцированное прерывание беременности

По принятой на сегодняшний день классификации степень недоношенности определяют в соответствии с гестационным возрастом ребенка:

I степень – 35–37 недель;

II – 32–34;

III – 29–31;

IV – 28 и менее недель.

Для характеристики преждевременно родившихся детей по массе тела условно выделяют четыре степени недоношенности:

I степень – 2001–2500 г;

II – 1501–2000 г;

III – 1001–1500 г;

IV – менее 1000 г.

С клинических позиций для объективной характеристики ребенка целесообразно фиксировать и массу тела при рождении, и гестационный возраст ребенка.

При снижении массы тела новорожденного на 2 и более стандартных отклонения или ниже 10-го центиля по сравнению с нормативными показателями для данного срока беременности диагносцируется задержка внутриутробного развития (ограничение развития – restriction). Различают следующие варианты задержки внутриутробного развития (ЗВУР):

• гипопластический (симметричный), характеризующийся пропорциональным снижением как массы, так и длины тела ребенка при рождении;

• гипотрофический (асимметричный), при котором отмечается дефицит массы тела по отношению к длине;

 диспластический, для которого характерны низкая масса и длина тела в сочетании с врожденными пороками развития и/или множественными стигмами дизэмбриогенеза. Выделение трех вариантов ЗВУР отражает период возникновения нарушений внутриутробного развития, связанных с воздействием повреждающих факторов. Так, при неблагоприятных воздействиях на ранних этапах внутриутробного развития отмечается пропорциональное уменьшение размеров органов и всего тела (симметричный тип).

Гипотрофический (асимметричный) тип ЗВУР связывают с перераспределением кровотока к жизненно важным органам плода (мозг, сердце), формирующимся в условиях хронической гипоксии во второй половине беременности.

Диспластический вариант ЗВУР связан с ранним и достаточно длительным воздействием неблагоприятных факторов, включающим период органогенеза во внутриутробном развитии.

В соответствии с данными всероссийской диспансеризации 2002 г., у 21 % новорожденных выявляется задержка внутриутробного развития. Частота ЗВУР коррелирует со степенью недоношенности новорожденного: чем меньше гестационный возраст ребенка, тем чаще встречается ЗВУР. Среди факторов, способствующих преждевременному рождению ребенка, выделяются социально-экономические и медико-биологические.

1. Анатомо-физиологические особенности недоношенных

Телосложение недоношенных детей имеет характерные особенности: относительно большая голова, преобладание мозговой части черепа, открытые малый и боковой роднички, кости черепа податливы; слабое развитие подкожно-жировой клетчатки; низкое расположение пупочного кольца; мягкие ушные раковины, лагуно; при высокой степени недоношенности – недоразвитие ногтей; у мальчиков – яички не опущены в мошонку, у девочек – недоразвитие больших половых губ и гипертрофия клитора.

Нервная система ребенка характеризуется быстрой истощаемостью физиологических рефлексов (при глубокой недоношенности отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы). Реакция на внешние раздражители замедлена; характерны мышечная гипотония и склонность к судорожным проявлениям. Детям с низкой массой тела свойственны нарушения терморегуляции вследствие незрелости центральных механизмов регуляции теплообмена.

Сердечно-сосудистая система их характеризуется относительной незрелостью. Пульс лабильный, слабого наполнения, с частотой 120–160 ударов в минуту; в течение длительного времени может сохраняться открытый боталлов проток. По данным Г.М. Дементьевой, он обнаруживается у 20 % детей с гестационным возрастом 34–36 недель и более чем в 40 % случаев при гестационном возрасте меньше 34 недель.

Незрелость органов пищеварения проявляется малым объемом и вертикальным положением желудка, недостаточной секрецией и активностью пищеварительных ферментов, что предрасполагает к развитию функциональных нарушений со стороны кишечника. Относительное недоразвитие мышц кардиальной части желудка способствует регургитации и срыгиванию. Затруднение процессов переваривания приводит к развитию метеоризма и дисбактериоза. Кишечные стенки у недоношенных детей обладают высокой проницаемостью, что облегчает проникновение микробов и токсинов в кровь.

Мочевыделительная система их отличается функциональной незрелостью, проявляющейся снижением клубочковой фильтрации и фильтрационной способности канальцев. Водно-солевой обмен лабилен, дети склонны как к образованию отеков, так и к быстрому обезвоживанию. Для первых дней жизни характерны высокие показатели остаточного азота в крови.

Состояние эндокринной системы зависит от степени зрелости ребенка и наличия эндокринных нарушений у матери. Надпочечники недоношенного морфологически и функционально незрелы, что способствует их быстрой истощаемости при длительной стрессовой ситуации (инфекции, охлаждении и т. п.). Функциональная незрелость щитовидной железы определяет возможность развития транзиторного гипотиреоза.

Особенностью кроветворной системы недоношенных детей является сохранение экстрамедуллярного кроветворения после рождения. Эритроциты содержат относительно высокое количество фетального гемоглобина. Так, в возрасте 6–9 недель его уровень у недоношенных составляет 77,3 % при 33,9 %– у доношенных детей. Эритроциты, содержащие такой гемоглобин, подвержены гемолизу. При этом не вполне зрелый костный мозг не в состоянии восполнить убыль разрушенных эритроцитов, что способствует развитию ранней анемии, в основе которой лежат повышенный гемолиз эритроцитов, быстрое (по сравнению с доношенными детьми) увеличение объема крови, функциональная незрелость костного мозга.

Во втором полугодии жизни у недоношенных на фоне истощения эндогенных запасов железа может развиваться железодефицитная анемия.

Таким образом, для успешной реабилитации недоношенных необходима единая методология наблюдения и лечения, основанная на знании АФО недоношенного ребёнка, закономерностей нервно-психического развития, сроках формирования моторных навыков и точных знаниях о состоянии и степени повреждения ЦНС. Учитывая анатомо-физиологические особенности (АФО) недоношенных детей первого года жизни основным критерием эффективности проводимой терапии можно считать нормализацию темпов физического, психического и моторного развития и приближение скорригированного возраста к фактическому возрасту за минимально возможное время.